장학금

대상자

정보

성 명

전화번호

학 교 명

학 년

수강학원

정보

학 원 명

과 목 명

수 강 료

장학금 수령 계좌 정보

예금주명

은 행 명

계좌번호

서명

• 신청인 성명 : (서명)

• 지급대상자와의 관계 ( )

년 월 일

영수증 첨부

성 명

성별

생년월일

년 월 일

주 소

경기도 남양주시

연락처

휴대폰

e-mail

자 택

비 상

연락처

(관계 : )

학 교

학교 학년 반 (소재지 : )

보호자

성 명

연락처

관계

주 소

변경내용

변경 전

변경 후

변경사유

본인은 남양주시복지재단 장학생으로 지원함에 있어 제출한 장학생 신청서 및 관련 서류의 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우 장학생 선발을 무효로 함은 물론 지급된 장학금을 환수 조치됨을 인지하고, 남양주시복지재단의 장학생이 되고자 지원합니다.

2026년 월 일

신청인 : (인 / 서명)

재단법인 남양주시복지재단 귀중